Приказ Министерства образования и науки Челябинской области от 13.01.2014 N 01/46 "Об утверждении форм документов"
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 13 января 2014 г. № 01/46
Об утверждении форм документов
В целях исполнения полномочия Министерства образования и науки Челябинской области как лицензирующего органа, в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 966 "О лицензировании образовательной деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Формы документов, представляемых соискателями лицензии (лицензиатами) в Министерство образования и науки Челябинской области для получения и (или) переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности.
2. Отделу лицензирования образовательной деятельности (Статирова О.И.) обеспечить размещение утвержденных форм на официальном сайте Министерства образования и науки Челябинской области.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на исполняющего обязанности начальника Управления по надзору и контролю в сфере образования Министерства образования и науки Челябинской области Бондареву Е.Ю.
Министр образования и науки
Челябинской области
А.И.КУЗНЕЦОВ
Утверждены
приказом
Министерства образования и науки
Челябинской области
от 13 января 2014 г. № 01/46
Формы документов,
представляемых соискателями лицензии (лицензиатами)
в Министерство образования и науки Челябинской области
для получения и (или) переоформления лицензии
на осуществление образовательной деятельности
В соответствии с требованиями Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" для получения (переоформления) лицензии соискатель лицензии (лицензиат) представляет по установленной форме в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, которое подписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным имеющим право действовать от имени этого юридического лица лицом либо индивидуальным предпринимателем.
К заявлению прилагаются:
1) копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке;
2) копии документов и сведения, перечень которых определяется Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям;
3) опись прилагаемых документов.
Для представления необходимых материалов в Министерство образования и науки Челябинской области соискателям лицензии (лицензиатам) следует использовать утвержденные формы документов:
Форма № 1
Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица).
Форма № 1.1
Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) по основаниям, не изменяющим условия осуществления образовательной деятельности.
Форма № 1.2
Заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) по основаниям, изменяющим условия осуществления образовательной деятельности.
Форма № 2
Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя).
Форма № 2.1
Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) по основаниям, не изменяющим условия осуществления образовательной деятельности.
Форма № 2.2
Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) по основаниям, изменяющим условия осуществления образовательной деятельности.
Форма № 3
Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам.
Форма № 4
Справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья.
Форма № 5
Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.
Форма № 6
Справка о педагогических и научных работниках.
Форма № 7
Справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов.
Форма № 8
Сведения о гражданах, являющихся учредителями организации, планирующей осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.
Форма № 1
Министерство образования и науки
Челябинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
1.
Основные сведения о юридическом лице
1.1.
Наименование (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
1.2.
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
1.3.
Адрес места нахождения соискателя лицензии
1.4.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии
1.5.
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
1.6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
1.7.
Идентификационный номер налогоплательщика
1.8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
1.9.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии
1.10.
Адрес электронной почты соискателя лицензии (в случае, если имеется)
2.
Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
2.1.
Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
-
2.2.
Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
Вид программ
Код
Профессия, специальность
Присваиваемая квалификация
код
наименование
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена
2.3.
Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих
2.4.
Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
2.5.
Дополнительные профессиональные образовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Программы повышения квалификации
Программы профессиональной переподготовки
3.
Сведения о филиалах (информация указывается по каждому филиалу отдельно)
3.1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии
3.2.
Место нахождения филиала соискателя лицензии
3.3.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии
3.4.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала (дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
3.5.
Образовательные программы, заявленные соискателем лицензии
для реализации в филиале (сведения представляются по соответствующей образовательным программам форме)
Данные документа, подтверждающего уплату соискателем лицензии
государственной пошлины за получение лицензии: ____________________________
(дата, номер платежного поручения, размер оплаты)
Документы и сведения, перечень которых определяется Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, прилагаются к заявлению согласно описи
на _____ листах.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме (да/нет) ________________
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________ _________________________ ________________________
(наименование должности) (подпись (фамилия, имя, отчество)
руководителя организации)
М.П.
Форма № 1.1
Министерство образования и науки
Челябинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности по основаниям, не изменяющим
условия осуществления образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "__" ___________ 20__ г., регистрационный номер ____ серия
бланка ____, номер бланка ____, (указываются реквизиты лицензии на
осуществление образовательной деятельности), выданную Министерством
образования и науки Челябинской области в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания в соответствии с пунктом 1 статьи 18
Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
и (или) пунктом 5 статьи 91 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")
1.
Основные сведения о юридическом лице
1.1.
Наименование (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)
1.2.
Организационно-правовая форма лицензиата
1.3.
Адрес места нахождения лицензиата
1.4.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
1.5.
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
1.6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
1.7.
Идентификационный номер налогоплательщика
1.8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
1.9.
Номер телефона (факса) лицензиата
1.10.
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
2.
Перечень реализуемых в соответствии с действующей лицензией образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
2.1.
Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
-
2.2.
Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
Вид программ
Код
Профессия, специальность
Присваиваемая квалификация
код
наименование
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена
2.3.
Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих
2.4.
Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
2.5.
Дополнительные профессиональные образовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Программы повышения квалификации
Программы профессиональной переподготовки
3.
Сведения о филиалах (информация указывается по каждому филиалу отдельно)
3.1.
Полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование филиала лицензиата
3.2.
Место нахождения филиала лицензиата
3.3.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата
3.4.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала (дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
3.5.
Образовательные программы, реализуемые в соответствии с лицензией, в филиале (сведения представляются по соответствующей образовательным программам форме)
Данные документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
(дата, номер платежного поручения, размер оплаты)
Документы и сведения, перечень которых определяется Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, прилагаются к заявлению согласно описи
на _____ листах.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме (да/нет) ________________
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________ _________________________ ________________________
(наименование должности) (подпись (фамилия, имя, отчество)
руководителя организации)
М.П.
Форма № 1.2
Министерство образования и науки
Челябинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности по основаниям, изменяющим
условия осуществления образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "___" ____________ 20__ г., регистрационный номер _____
серия бланка _____, номер бланка ______, (указываются реквизиты лицензии на
осуществление образовательной деятельности), выданную Министерством
образования и науки Челябинской области в связи с _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания в соответствии с пунктами 15, 16, 17
Положения о лицензировании образовательной деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
1.
Основные сведения о юридическом лице
1.1.
Наименование (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)
1.2.
Организационно-правовая форма лицензиата
1.3.
Адрес места нахождения лицензиата
1.4.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
1.5.
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
1.6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
1.7.
Идентификационный номер налогоплательщика
1.8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
1.9.
Номер телефона (факса) лицензиата
1.10.
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
2.
Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
2.1.
Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
-
2.2.
Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
Вид программ
Код
Профессия, специальность
Присваиваемая квалификация
код
наименование
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена
2.3.
Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих
2.4.
Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
2.5.
Дополнительные профессиональные образовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Программы повышения квалификации
Программы профессиональной переподготовки
3.
Сведения о филиалах (информация указывается по каждому филиалу отдельно)
3.1.
Полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование филиала лицензиата
3.2.
Место нахождения филиала лицензиата
3.3.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата
3.4.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала (дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
3.5.
Образовательные программы, заявленные лицензиатом для реализации в филиале (сведения представляются по соответствующей образовательным программам форме)
Данные документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
(дата, номер платежного поручения, размер оплаты)
Документы и сведения, перечень которых определяется Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, прилагаются к заявлению согласно описи
на _____ листах.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме (да/нет) ________________
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________ _________________________ ________________________
(наименование должности) (подпись (фамилия, имя, отчество)
руководителя организации)
М.П.
Форма № 2
Министерство образования и науки
Челябинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
4.
Основные сведения об индивидуальном предпринимателе
1.1.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - соискателя лицензий
1.2.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии
1.3.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии
1.4.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (указывается наименование документа, регистрационный номер, сведения о том, кем и когда выдан)
1.5.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
1.6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
1.7.
Идентификационный номер налогоплательщика
1.8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
1.9.
Номер телефона (факса) соискателя лицензии
1.10.
Адрес электронной почты соискателя лицензии (в случае, если имеется)
5.
Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
5.1.
Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
-
5.2.
Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
5.3.
Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих
Данные документа, подтверждающего уплату соискателем лицензии
государственной пошлины за получение лицензии: ____________________________
(дата, номер платежного поручения, размер оплаты)
Документы и сведения, перечень которых определяется Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, прилагаются к заявлению согласно описи
на _____ листах.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме (да/нет) ________________
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________ _________________________ ________________________
(наименование должности) (подпись (фамилия, имя, отчество)
руководителя организации)
М.П.
Форма № 2.1
Министерство образования и науки
Челябинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности по основаниям, не изменяющим
условия осуществления образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "___" __________ 20__ г., регистрационный номер ___________
серия бланка _______, номер бланка _______, (указываются реквизиты лицензии
на осуществление образовательной деятельности), выданную Министерством
образования и науки Челябинской области в связи с _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания в соответствии с пунктом 1 статьи 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" и (или) пунктом 5 статьи 91 Федерального закона от
29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")
6.
Основные сведения об индивидуальном предпринимателе
1.1.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.2.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.3.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.4.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя - лицензиата (указывается наименование документа, регистрационный номер, сведения о том, кем и когда выдан)
1.5.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
1.6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
1.7.
Идентификационный номер налогоплательщика
1.8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
1.9.
Номер телефона (факса) лицензиата
1.10.
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
7.
Перечень реализуемых согласно лицензии образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
7.1.
Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
-
7.2.
Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
7.3.
Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих
Данные документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
(дата, номер платежного поручения, размер оплаты)
Документы и сведения, перечень которых определяется Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, прилагаются к заявлению согласно описи
на _____ листах.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме (да/нет) ________________
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________ _________________________ ________________________
(наименование должности) (подпись (фамилия, имя, отчество)
руководителя организации)
М.П.
Форма № 2.2
Министерство образования и науки
Челябинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности по основаниям, изменяющим
условия осуществления образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности от "___" __________ 20__ г., регистрационный номер ___________
серия бланка _______, номер бланка _______, (указываются реквизиты лицензии
на осуществление образовательной деятельности), выданную Министерством
образования и науки Челябинской области в связи с _________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания в соответствии с пунктами 15, 16, 17
Положения о лицензировании образовательной деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
8.
Основные сведения об индивидуальном предпринимателе
1.1.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.2.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.3.
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.4.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя - лицензиата (указывается наименование документа, регистрационный номер, сведения о том, кем и когда выдан)
1.5.
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
1.6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
1.7.
Идентификационный номер налогоплательщика
1.8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
1.9.
Номер телефона (факса) лицензиата
1.10.
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
9.
Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
9.1.
Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
-
9.2.
Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
9.3.
Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код
Наименование профессий рабочих, должностей служащих
Данные документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной
пошлины за переоформление лицензии: _______________________________________
(дата, номер платежного поручения, размер оплаты)
Документы и сведения, перечень которых определяется Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 № 966 "О лицензировании
образовательной деятельности", свидетельствующие о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, прилагаются к заявлению согласно описи
на _____ листах.
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме (да/нет) ________________
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
________________________ _________________________ ________________________
(наименование должности) (подпись (фамилия, имя, отчество)
руководителя организации)
М.П.
Форма № 3
СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной
деятельности по образовательным программам
__________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая
форма соискателя лицензии/лицензиата)
Раздел 1. Сведения о законных основаниях использования
в образовательной деятельности зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные
учебные кабинеты, объекты для проведения практических
занятий, объекты физической культуры и спорта)
в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
№ п/п
Перечень сведений по каждому из адресов мест осуществления образовательной деятельности
Сведения
Примечание о предоставлении копий документов
здания, строения, сооружения, помещения,
территории
1
Адрес места осуществления образовательной деятельности:
1.1.
Законные основания соискателя лицензии/лицензиата на используемый объект (право собственности или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование, постоянное (бессрочное) пользование)
1.2.
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) используемого объекта
1.3.
Документ - основание возникновения права (указываются наименования документов, подтверждающих основания возникновения права; реквизиты и сроки действия)
наличие копий правоустанавливающих документов в случае, если права на указанные объекты недвижимости и сделки с ними не подлежат обязательной государственной регистрации в соответствии с законодательством РФ
1.4.
Кадастровый (или условный) номер используемого объекта
1.5.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/ лицензиата на праве собственности или ином законном основании объектов недвижимости (в том числе, номера записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)
1.6.
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
1.7.
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности
указываются в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация
1.8.
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям
указываются в случае реализации образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств
2
Адрес места осуществления образовательной деятельности:
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса
оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения
практических занятий, объектами физической культуры
и спорта по образовательным программам
Наименование предмета, дисциплины (модуля)
Наименование (назначение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта объекта
Перечень основного оборудования
Общая площадь
Адрес (местоположение) (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
1
Образовательная программа (указывается полное наименование программы, включающее ее вид, подвид, уровень и направленность, в соответствии с указанным в заявлении):
1.1.
1.2.
2
Образовательная программа:
2.1.
2.2.
Раздел 3. Обеспечение условий
для охраны здоровья обучающихся
1
Сведения об организации охраны здоровья обучающихся медицинской организацией
Наименование медицинской организации
Наименование и реквизиты документа, регулирующего взаимодействие с медицинской организацией
Примечание о предоставлении копий документов
1.1.
Первичная медико-санитарная помощь
1.2.
Медицинские осмотры и диспансеризация
1.3.
Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Законные основания использования
Полное наименование собственника объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Сведения об организация соискателем лицензии/лицензиатом охраны здоровья обучающихся
Наименование и реквизиты регламентирующего документа
На кого возложена ответственность по организации
Примечание о предоставлении копий документов
2.1.
Текущий контроль за состоянием здоровья обучающихся
2.2.
Проведение санитарно-гигиенических, профилактических и оздоровительных мероприятий
2.3.
Соблюдение государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов
2.4.
Обеспечение безопасности обучающихся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность
2.5.
Профилактика несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность
2.6.
Обучение и воспитание в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации
3
Сведения об организации питания обучающихся
Наименование и реквизиты регламентирующего документа
На кого возложена ответственность по организации
Примечание о предоставлении копий документов
3.1.
Определение оптимальной учебной, внеучебной нагрузки, режима учебных занятий и продолжительности каникул
3.2.
Организация питания обучающихся
3.3.
Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Законные основания использования
Полное наименование собственника объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
_________________________ ____________________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Форма № 4
СПРАВКА
о наличии у профессиональной образовательной организации,
организации, осуществляющей образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения,
специальных условий для получения образования
обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
__________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая
форма соискателя лицензии/лицензиата)
1.
Сведения о наличии адаптированных образовательных программ и способах их реализации
Способ реализации
Полное наименование адаптированной образовательной программы (при ее наличии)
инклюзивно в общих группах
1)
2)
в специализированных группах
1)
2)
частично в общих группах, частично в специальных
1)
2)
по индивидуальному учебному плану
1)
2)
с применением дистанционных технологий
1)
2)
2.
Сведения о нормативно-правовом и информационном обеспечении доступности профессионального образования и обучения для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
наличие нормативного правового локального акта, регламентирующего работу с обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (указать наименование и реквизиты документа)
наличие на сайте организации информации об условиях получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (указать ссылку на раздел сайта)
наличие адаптированного сайта (указать ссылку на сайт)
3.
Сведения о наличии специальных учебников, учебных пособий, дидактических материалов
наличие учебно-методических комплексов, адаптированных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
наличие учебно-дидактических материалов по отдельным предметам, дисциплинам, модулям образовательной программы, адаптированных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
наличие электронных учебно-методических комплексов для дистанционного обучения
комплектование библиотек специальными адаптивно-техническими средствами, учебными и информационными материалами для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья ("говорящими книгами" на флеш-картах и специальными аппаратами для их воспроизведения и др.)
иное (указать)
4.
Сведения о наличии специальных технических средств обучения коллективного и индивидуального пользования
специальное автоматизированное рабочее место (сканирующее устройство, персональный компьютер и др.)
наличие компьютерной техники и специального программного обеспечения, адаптированных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
наличие адаптированного для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья производственного оборудования
техническое обеспечение возможности дистанционного обучения
иное (указать)
5.
Информация о наличии в помещениях, зданиях инфраструктуры, обеспечивающей условия для пребывания лиц с ограниченными возможностями
наличие приспособленной входной группы здания для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (пандусы и другие устройства и приспособления)
наличие возможностей перемещения обучающихся с ограниченными возможностями здоровья внутри здания (приспособление коридоров, лестниц, лифтов и т.д.)
наличие специально оборудованных санитарно-гигиенических помещений для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья (перила, поручни, специализированное сантехническое оборудование и т.д.)
оснащение зданий и сооружений системами противопожарной сигнализации и оповещения с дублирующими световыми устройствами, информационными табло с тактильной (пространственно-рельефной) информацией и др.
6.
Кадровое обеспечение получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
наличие в штате организации педагогических работников, имеющих основное образование и (или) получивших дополнительное образование для обучения обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
наличие в штате организации ассистента (помощника), оказывающего обучающимся необходимую техническую помощь
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
_________________________ __________________ ______________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Форма № 5
СПРАВКА
о наличии условий для функционирования
электронной информационно-образовательной среды
при наличии образовательных программ с применением
исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий
______________________________________________
(указывается полное наименование
и организационно-правовая форма
соискателя лицензии/лицензиата)
1.
Характеристика совокупности информационных технологий
Показатель
Описание
1.1.
Рабочие места, оборудованные компьютером (с указанием количества)
1.2.
Лицензионное программное обеспечение:
- операционная система;
- прикладные программы;
- браузеры;
- средства защиты информации;
- другое
1.3.
Программные средства, обеспечивающие организацию образовательного процесса (в том числе персонализацию образовательного процесса, учет индивидуальных результатов обучения, защиту персональных данных и т.п.)
2.
Характеристика совокупности телекоммуникационных технологий
Показатель
Описание
2.1.
Рабочие места, обеспеченные доступом в Интернет для реализации дистанционных образовательных технологий (с указанием количества),
2.2.
Наличие программ, обеспечивающих:
- on-line-технологии
- конференц-связь
3.
Характеристика совокупности технологических средств
Показатель
Описание (с указанием количества)
- web-камера,
- микрофон,
- динамик,
- наушники,
- принтер,
- сканер,
- мультимедийный проектор с экраном
- электронная доска,
- другое оборудование,
- устройства для накопления и хранения информации
4.
Характеристика имеющихся электронных информационных ресурсов
Показатель
Описание (с указанием наименований и содержательной направленности)
- электронные базы данных,
- электронные библиотеки
- медиатеки
- сайт,
- электронные программные средства, обеспечивающие обработку информационных ресурсов
- другое
5.
Характеристика имеющихся электронных образовательных ресурсов
5.1.
Образовательная программа (указывается полное наименование программы, включающее ее вид, подвид, уровень и направленность, в соответствии с указанным в заявлении, реализуемая с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий)
Наименование предметов, дисциплин, курсов (модулей) в соответствии с учебным планом по заявленной образовательной программе
Наличие по данному предмету (дисциплине, курсу, модулю) электронных образовательных ресурсов (электронных учебных, учебно-методических пособий, электронных энциклопедий и справочников, электронных тренажеров, образовательных сайтов, образовательных порталов, другое)
5.2.
Образовательная программа
Наименование предметов, дисциплин, курсов (модулей) в соответствии с учебным планом по заявленной образовательной программе
Наличие по данному предмету (дисциплине, курсу, модулю) электронных образовательных ресурсов (электронных учебных, учебно-методических пособий, электронных энциклопедий и справочников, электронных тренажеров, образовательных сайтов, образовательных порталов, другое)
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
_________________________ __________________ ______________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Форма № 6
СПРАВКА
о наличии печатных и электронных
образовательных и информационных ресурсов
по всем реализуемым образовательным программам
_____________________________________________
(указывается полное наименование
и организационно-правовая форма лицензиата)
1.
Наличие учебных изданий
1.1.
Образовательная программа (указывается полное наименование программы, включающее ее вид, подвид, уровень и направленность, в соответствии с указанным в заявлении)
Наименование предмета, дисциплины, курса (модуля) в соответствии с учебным планом
Объем фонда печатных изданий
Объем фонда электронных изданий
Количество экземпляров учебных изданий на одного обучающегося
Доля учебных изданий, изданных за последние 5 лет, от общего количества экземпляров
количество наименований
количество экземпляров
количество наименований
количество экземпляров
1.2.
Образовательная программа
2.
Наличие методических изданий
2.1.
Образовательная программа (указывается полное наименование программы, включающее ее вид, подвид, уровень и направленность, в соответствии с указанным в заявлении)
№ п/п
Наименование предмета, дисциплины, курса (модуля) в соответствии с учебным планом
Объем фонда печатных изданий
Объем фонда электронных изданий
количество наименований
количество экземпляров
количество наименований
количество экземпляров
2.2.
Образовательная программа
3.
Наличие периодических изданий
Наименование образовательной программы
Типы изданий (официальные издания, общественно-политические и научно-популярные периодические издания, научные периодические издания, справочно-библиографические издания, научная литература)
Наименование издания
Форма издания (печатная или электронная
3.1.
3.2.
4.
Сведения о цифровой (электронной) библиотеке
4.1.
Наличие цифровой (электронной) библиотеки (да/нет)
4.2.
Наличие лицензионного программного обеспечения (да/нет)
4.3.
Наличие системы контент-фильтрации (да/нет)
4.4.
Наличие доступа к профессиональным базам данных (да/нет)
4.5.
Наличие доступа к информационным справочным системам (да/нет)
4.6.
Наличие доступа к поисковым системам (да/нет)
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
_________________________ ___________________ _____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Форма № 7
СПРАВКА
о педагогических и научных работниках
___________________________________________
(указывается наименование лицензиата)
1.
Образовательная программа (указывается полное наименование программы, включающее ее вид, подвид, уровень и направленность, в соответствии с указанным в заявлении)
Наименование предмета, дисциплины, курса (модуля) образовательной программы
Фамилия, имя, отчество, привлекаемого для реализации образовательной программы педагогического работника
Должность по штатному расписанию
Сведения об образовании
Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное)
Уровень профессионального образования, специальность (направление подготовки), квалификация (по документу об образовании), ученая степень, звание
Сведения о профессиональной переподготовке
Сведения о повышении квалификации
2.
Образовательная программа
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
_________________________ __________________ ______________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Форма № 8
Сведения
о гражданах, являющихся учредителями организации,
планирующей осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения
для работы в качестве частных детективов, частных
охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций
__________________________________________________
(указывается наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Гражданство
Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации (серия, номер, наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
1
2
3
4
5
1.
2.
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
_________________________ __________________ ______________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
------------------------------------------------------------------