Постановление администрации Снежинского городского округа Челябинской области от 25.04.2014 N 636 "О мерах по реализации муниципальной Программы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Снежинского городского округа" на 2014 - 2016 гг."
АДМИНИСТРАЦИЯ СНЕЖИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 апреля 2014 г. № 636
О мерах по реализации муниципальной Программы
"Социальная поддержка отдельных категорий граждан
Снежинского городского округа" на 2014 - 2016 гг.
С целью реализации мероприятий муниципальной Программы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Снежинского городского округа" на 2014 - 2016 гг., утвержденной постановлением администрации Снежинского городского округа от 17.12.2013 № 1930 (далее - Программа), руководствуясь статьями 40, 41 Устава муниципального образования "Город Снежинск",
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить Порядок компенсации суммы родительской платы за путевки в лагеря дневного пребывания при общеобразовательных школах, учреждениях дополнительного образования и клубах по месту жительства детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 1).
2. Утвердить Порядок компенсации суммы родительской платы за путевки в МАУ "Детский оздоровительный центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского" на детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 2).
3. Отраслевыми органами управления, входящими в структуру администрации города Снежинска, участвующими в реализации Порядков, указанных в пунктах 1 и 2 настоящего постановления, считать:
- Муниципальное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения города Снежинска" (Дубровина О.А.), Муниципальное бюджетное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения города Снежинска" - в части определения права заявителей на компенсацию суммы родительской платы за путевки в лагеря дневного пребывания при общеобразовательных школах, учреждениях дополнительного образования и клубах по месту жительства детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также на компенсацию суммы родительской платы за путевки в МАУ "Детский оздоровительный центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского" на детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
- Муниципальное казенное учреждение "Управление образования администрации города Снежинска" (Еремеева Г.Г.), Муниципальное казенное учреждение "Управление физической культуры и спорта администрации города Снежинска" (Варганова И.В.), Муниципальное казенное учреждение "Управление культуры и молодежной политики администрации города Снежинска" (Паршина С.О.) - в части предоставления компенсации суммы родительской платы в лагеря дневного пребывания при общеобразовательных школах, учреждениях дополнительного образования и клубах по месту жительства детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также в МАУ "Детский оздоровительный центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского" на детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
4. Финансирование мероприятий производится в пределах средств, предусмотренных в бюджете города на реализацию муниципальной Программы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Снежинского городского округа" на 2014 - 2016 гг., утвержденной постановлением администрации Снежинского городского округа от 17.12.2013 № 1930.
5. Муниципальному казенному учреждению "Управление социальной защиты населения города Снежинска" (Дубровина О.А.), Муниципальному бюджетному учреждению "Комплексный центр социального обслуживания населения города Снежинска" (Бутусова М.Е.), Муниципальному казенному учреждению "Управление образования администрации города Снежинска" (Еремеева Г.Г.), Муниципальному казенному учреждению "Управление физической культуры и спорта администрации города Снежинска" (Варганова И.В.), Муниципальному казенному учреждению "Управление культуры и молодежной политики администрации города Снежинска" (Паршина С.О.) обеспечить исполнение мероприятий в соответствии с настоящим постановлением.
6. Опубликовать настоящее постановление в газете "Известия Собрания депутатов и администрации города Снежинска".
7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя главы администрации Снежинского городского округа С.В. Кириллова.
Глава администрации
Снежинского городского округа
Челябинской области
В.Б.АБАКУЛОВ
Приложение № 1
к постановлению
администрации
Снежинского городского округа
Челябинской области
от 25 апреля 2014 г. № 636
ПОРЯДОК
компенсации суммы родительской платы за путевки
в лагеря дневного пребывания при общеобразовательных школах,
учреждениях дополнительного образования и клубах по месту
жительства на детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
1. Настоящий Порядок устанавливает правила определения права на компенсацию суммы родительской платы за путевки в лагеря дневного пребывания при общеобразовательных школах, учреждениях дополнительного образования и клубах по месту жительства (далее по тексту - компенсация суммы родительской платы) семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также порядок взаимодействия между Муниципальным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения города Снежинска" (далее - УСЗН г. Снежинска), Муниципальным бюджетным учреждением "Комплексный центр социального обслуживания населения города Снежинска" (далее - МУ "КЦСОН"), Муниципальным казенным учреждением "Управление образования администрации города Снежинска" (далее - Управление образования), Муниципальным казенным учреждением "Управление физической культуры и спорта" (далее - УФиС), Муниципальным казенным учреждением "Управление культуры и молодежной политики" (далее - УКиМ), в соответствии с пунктом 4.8 муниципальной Программы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Снежинского городского округа" на 2014 - 2016 гг., утвержденной постановлением администрации Снежинского городского округа от 17.12.2013 № 1930 (далее - Программа).
По Банку данных детей в трудной жизненной ситуации Управление образования, УФиС, УКиМП выявляют детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, претендующих на отдых и оздоровление в лагерях дневного пребывания в подведомственных им учреждениях, уведомляют родителей (законных представителей) детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, о возможности компенсации суммы родительской платы и направляют их в МУ "КЦСОН" для оформления документов.
2. Право на компенсацию суммы родительской платы за счет средств местного бюджета по муниципальной Программе имеют дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, а именно:
- дети, проживающие в малоимущих семьях, состоящих на учете в УСЗН г. Снежинска;
- дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, проживающие в замещающих семьях (под опекой, попечительством, приемных семьях), а также воспитанники Муниципального казенного образовательного учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, "Детский дом Снежинского городского округа Челябинской области" (далее - МКОУ "Детский дом");
- дети из семей, состоящих на учете в МУ "КЦСОН" по категории "семья в социально опасном положении" и "семья группы риска";
- дети-инвалиды;
- дети с ограниченными возможностями здоровья - учащиеся коррекционных образовательных учреждений VII и VIII видов;
- несовершеннолетние, состоящие на учете в ОДН ОМВД России по ЗАТО г. Снежинск.
3. Компенсация суммы родительской платы устанавливается:
3.1. В размере 100 % от установленной суммы родительской платы на оздоровительные смены:
- детям, проживающим в семьях неработающих опекунов, попечителей или не получающих денежные средства на содержание подопечных из средств областного бюджета;
- воспитанникам МКОУ "Детский дом";
- детям из семей, состоящих на учете в отделении помощи семье и детям МУ "КЦСОН" по категории "семья в социально опасном положении" и "семья группы риска";
- детям из многодетных малоимущих семей, состоящим на учете в УСЗН г. Снежинска, при условии оздоровления двух и более детей одновременно.
3.2. В размере 75 % от установленной суммы родительской платы на оздоровительные смены:
- детям, проживающим в семьях опекунов (попечителей), приемных родителей, получающих денежные средства на содержание подопечных из средств областного бюджета;
- детям, проживающим в малоимущих семьях, состоящих на учете в УСЗН г. Снежинска, за исключением детей из семей, указанных в пункте 3.1 настоящего Порядка;
- детям-инвалидам;
- детям с ограниченными возможностями здоровья - учащимся коррекционных образовательных учреждений VII и VIII видов;
- несовершеннолетним, состоящим на учете в ОДН ОМВД России по ЗАТО г. Снежинск.
3.3. В размере 50 % от установленной суммы родительской платы в профильных отрядах лагерей с дневным пребыванием детей на базе образовательных учреждений и учреждений дополнительного образования детям, указанным в пункте 2 настоящего Порядка.
При отнесении детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, одновременно к нескольким категориям, компенсация осуществляется по наиболее выгодному для ребенка основанию.
4. Для определения права на компенсацию суммы родительской платы один из родителей (законный представитель), дети которых отнесены к категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основании пункта 2 настоящего Порядка, представляет в МУ "КЦСОН" следующие документы:
1) заявление на имя директора МУ "КЦСОН" (форма заявления - Приложение 1 к Порядку);
2) документ, удостоверяющий личность заявителя;
3) свидетельство о рождении ребенка (детей);
4) для детей с ограниченными возможностями здоровья, учащихся коррекционных школ - справку из образовательного учреждения и ходатайство образовательного учреждения.
В случае если ребенок (семья) не состоит на учете в Банке данных детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, заявителем самостоятельно представляются справка из УСЗН г. Снежинска и иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию.
5. Определение права на компенсацию суммы родительской платы и установление размера компенсации родителю (законному представителю) осуществляется на заседании Комиссии по компенсации суммы родительской платы УСЗН г. Снежинска (далее - Комиссия УСЗН).
Комиссия УСЗН создается приказом начальника УСЗН г. Снежинска с представительством в ней специалистов УСЗН г. Снежинска и МУ "КЦСОН".
6. На основании решения Комиссии УСЗН МУ "КЦСОН":
1) готовит распоряжение директора МУ "КЦСОН", согласованного с председателем Комиссии по компенсации суммы родительской платы УСЗН (заместителем председателя Комиссии), о праве заявителя на компенсацию суммы родительской платы за путевку в лагеря дневного пребывания и ее размере;
2) выдает заявителю 1 экземпляр распоряжения для представления в учреждение, при котором организуется лагерь дневного пребывания;
3) формирует реестр получателей компенсации по каждому учреждению отдельно (форма реестра - Приложение 2 к Порядку);
3) формирует личные дела получателей компенсации, к которому приобщаются:
- заявление;
- копия паспорта заявителя;
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- справка МУ "КЦСОН" об учете семьи в Банке данных детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, или справку из образовательного учреждения;
- распоряжение директора МУ "КЦСОН";
- иные документы, представленные заявителем.
7. Реестры направляются в Управление образования, УФиС и УКиМП для предоставления компенсации суммы родительской платы в соответствии с распоряжениями МУ "КЦСОН" и взимания недостающей суммы родительской платы с родителей (законных представителей) детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (в случае предоставления компенсации в размере 75 % и 50 %).
8. Настоящий Порядок действует с 1 января по 31 декабря 2014 года.
Приложение 1
к Порядку
компенсации суммы родительской платы
за путевки в лагеря дневного пребывания
при общеобразовательных школах,
учреждениях дополнительного образования
и клубах по месту жительства на детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"
Бланк заявления Директору МУ "КЦСОН"
от __________________________________
(Ф.И.О., статус заявителя)
паспорт _____________________________
проживающего по адресу: _____________
тел. 8(35146) д.т. ______ р.т._______
сотовый _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать часть стоимости путевки для моего ребенка ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
учащегося _____________ класс ___________
в ____________________________________________________________________,
(наименование лагеря, учреждения)
так как моя семья находится в трудной жизненной ситуации, связанной со
следующими обстоятельствами: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для компенсации части стоимости путевки представляю следующие
документы (их копии):
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Документ, удостоверяющий личность заявителя
2.
Свидетельство о рождении ребенка
3.
4.
"___" _____________ 20___ г. _________________________
(подпись заявителя)
Рег. № ______ от "____" __________ 20__ г.
Специалист МУ "КЦСОН" _____________/_____________
Согласие
на обработку персональных данных
МУ "КЦСОН"
(далее - Оператор)
Телефон (35146)2-84-53
(телефон учреждения)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
___________________________________________________________________________
Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных
Заявление
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ "О персональных данных"
даю свое согласие на обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу) своих данных и данных моего ребенка способами, не
противоречащими законодательству, запрашиваемых Оператором в целях и
объеме, необходимых для предоставления компенсации стоимости путевки для
моего ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, в
__________________________________________________________________________.
(наименование лагеря, учреждения)
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________
2. Степень родства с ребенком _________________________________________
5. Адрес проживания ___________________________________________________
6. Контактные телефоны ________________________________________________
8. Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________
9. Дата рождения ребенка ______________________________________________
Оператор обязан обеспечить конфиденциальность персональных данных,
несет ответственность за нарушение порядка обработки и защиты таких данных.
Оператор вправе включать обрабатываемые персональные данные в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами
федеральных, муниципальных и городских органов управления образования,
регламентирующих предоставление отчетных данных.
В случае неправомерного использования представленных данных соглашение
отзывается мною письменным заявлением.
Дата _________________ Подпись ________________
Приложение 2
к Порядку
компенсации суммы родительской платы
за путевки в лагеря дневного пребывания
при общеобразовательных школах,
учреждениях дополнительного образования
и клубах по месту жительства на детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"
Реестр
семей и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, которым предоставляется
компенсация суммы родительской платы
за путевку в ЛДП __________________________________________________________
(указать наименование лагеря, учреждение
при котором функционирует лагерь)
N
п/п
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Адрес места жительства ребенка
Ф.И.О. заявителя (родителя, законного представителя)
Контактные телефоны родителей (законных представителей)
Размер компенсации
Номер распоряжения МУ "КЦСОН"
1.
2.
3.
4.
5.
...
Директор МУ "КЦСОН" __________________
(Ф.И.О.)
Согласовано:
Председатель Комиссии по компенсации
суммы родительской платы УСЗН г. Снежинска ____________________ (Ф.И.О.)
Приложение № 2
к постановлению
администрации
Снежинского городского округа
Челябинской области
от 25 апреля 2014 г. № 636
ПОРЯДОК
компенсации суммы родительской платы за путевки
в МАУ "Детский оздоровительный центр "Орленок"
имени Г.П. Ломинского" на детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
1. Настоящий Порядок устанавливает правила определения права на компенсацию суммы родительской платы за путевки в МАУ "Детский оздоровительный центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского" (далее - Центр) и порядок взаимодействия между Муниципальным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения города Снежинска" (далее - УСЗН г. Снежинска), Муниципальным бюджетным учреждением "Комплексный центр социального обслуживания населения города Снежинска" (далее - МУ "КЦСОН"), Муниципальным казенным учреждением "Управление образования администрации города Снежинска" (далее - Управление образования) и Центром в соответствии с пунктом 4.9 муниципальной Программы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Снежинского городского округа" на 2014 - 2016 гг., утвержденной постановлением администрации Снежинского городского округа от 17.12.2013 № 1930 (далее - Программа).
2. Право на компенсацию суммы родительской платы в Центр за счет средств местного бюджета по Программе имеют дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, а именно:
- дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, проживающие в замещающих семьях (под опекой, попечительством, приемных семьях), а также воспитанники МКОУ "Детский дом";
- дети, проживающие в малоимущих семьях, состоящих на учете в УСЗН г. Снежинска;
- дети из семей, состоящих на учете в МУ "КЦСОН" по категории "семья в социально опасном положении" и "семья группы риска";
- дети-инвалиды;
- дети с ограниченными возможностями здоровья - учащиеся коррекционных образовательных учреждений VII и VIII видов;
- несовершеннолетние, состоящие на учете в ОДН ОМВД России по ЗАТО г. Снежинск.
3. Компенсация суммы родительской платы устанавливается:
3.1. В размере 100 % от установленной суммы родительской платы на оздоровительные смены:
- детям, проживающим в семьях неработающих опекунов, попечителей, не получающим денежные средства на содержание подопечных из средств областного бюджета;
- воспитанникам МКОУ "Детский дом";
- детям из семей, состоящих на учете в МУ "КЦСОН" по категории "семья в социально опасном положении" и "семья группы риска";
- детям из многодетных малоимущих семей, состоящих на учете в УСЗН г. Снежинска, при условии оздоровления двух и более детей одновременно.
3.2. В размере 75 % от установленной суммы родительской платы на оздоровительные смены:
- детям, проживающим в семьях опекунов (попечителей), приемным родителям, получающим денежные средства на содержание подопечных из средств областного бюджета;
- детям, проживающим в малоимущих семьях, состоящих на учете в УСЗН г. Снежинска, за исключением детей из семей, указанных в пункте 3.1 настоящего Порядка;
- детям-инвалидам;
- детям с ограниченными возможностями здоровья - учащимся коррекционных образовательных учреждений VII и VIII видов;
- несовершеннолетним, состоящим на учете в ОДН ОМВД России по ЗАТО г. Снежинск.
3.3. В размере 50 % от установленной суммы родительской платы на профильные смены детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, указанным в пункте 2 настоящего Порядка.
4. Для определения права на компенсацию суммы родительской платы за путевку и размер компенсации в Центр один из родителей (законный представитель), дети которых отнесены к категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основании пункта 2 настоящего Порядка, предоставляет в МУ "КЦСОН" следующие документы:
1) заявление на имя директора МУ "КЦСОН" (форма заявления - Приложение 1 к Порядку);
2) документ, удостоверяющий личность заявителя;
3) свидетельство о рождении ребенка (детей).
В случае если ребенок (семья) не состоит на учете в Банке данных семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, заявителем самостоятельно представляется справка из УСЗН г. Снежинска и иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию.
5. Определение права на компенсацию части стоимости и установление размера компенсации родителю (законному представителю) осуществляется на заседании Комиссии по компенсации суммы родительской платы УСЗН.
Комиссия создается приказом начальника УСЗН г. Снежинска с представительством в ней специалистов УСЗН г. Снежинска и МУ "КЦСОН".
6. На основании решения Комиссии УСЗН МУ "КЦСОН":
1) готовит распоряжение директора МУ "КЦСОН", согласованного с председателем Комиссии по компенсации суммы родительской платы УСЗН (заместителем председателя Комиссии), о праве заявителя на компенсацию суммы родительской платы за путевку в лагеря дневного пребывания и ее размере;
2) выдает заявителю 1 экземпляр распоряжения для представления в Центр;
3) формирует реестр получателей компенсации по каждой смене Центра (форма реестра - Приложение 2 к Порядку);
4) формирует личные дела получателей компенсации, к которому приобщаются:
- заявление;
- копия паспорта заявителя;
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- справка МУ "КЦСОН" об учете семьи в Банке данных детей, находящихся в трудной жизненной ситуации или справку из образовательного учреждения;
- распоряжение директора МУ "КЦСОН";
- иные документы, представленные заявителем.
7. Реестры направляются в Управление образования и Центр для предоставления компенсации суммы родительской платы в соответствии с распоряжениями МУ "КЦСОН" и взимания недостающей суммы родительской платы с родителей детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в случае предоставления им компенсации в размере 75 % и 50 %.
8. Настоящий Порядок действует с 1 января по 31 декабря 2014 года.
Приложение 1
компенсации суммы родительской платы
за путевки в МАУ "Детский оздоровительный
центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского"
на детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
Бланк заявления Директору МУ "КЦСОН"
от __________________________________
(Ф.И.О., статус заявителя)
паспорт _____________________________
проживающего по адресу: _____________
тел. 8(35146) д.т. ______ р.т._______
сотовый _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать часть стоимости путевки для моего ребенка ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
учащегося _____________ класс ___________
в ____________________________________________________________________,
(наименование лагеря, учреждения)
так как моя семья находится в трудной жизненной ситуации, связанной со
следующими обстоятельствами: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для компенсации части стоимости путевки представляю следующие
документы (их копии):
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Документ, удостоверяющий личность заявителя
2.
Свидетельство о рождении ребенка
3.
4.
"___" _____________ 20___ г. ________________________
(подпись заявителя)
Рег. № ______ от "____" __________ 20__ г.
Специалист МУ "КЦСОН" _____________/_____________
Согласие
на обработку персональных данных
МУ "КЦСОН"
(далее - Оператор)
Телефон (35146) 2-84-53
(телефон учреждения)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
___________________________________________________________________________
Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных
Заявление
В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ "О персональных данных"
даю свое согласие на обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу) своих данных и данных моего ребенка способами, не
противоречащими законодательству, запрашиваемых Оператором в целях и
объеме, необходимых для предоставления компенсации стоимости путевки для
моего ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, в
__________________________________________________________________________.
(наименование лагеря, учреждения)
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________
2. Степень родства с ребенком _________________________________________
5. Адрес проживания ___________________________________________________
6. Контактные телефоны ________________________________________________
8. Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________
9. Дата рождения ребенка ______________________________________________
Оператор обязан обеспечить конфиденциальность персональных данных,
несет ответственность за нарушение порядка обработки и защиты таких данных.
Оператор вправе включать обрабатываемые персональные данные в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами
федеральных, муниципальных и городских органов управления образования,
регламентирующих предоставление отчетных данных.
В случае неправомерного использования представленных данных соглашение
отзывается мною письменным заявлением.
Дата _________________ Подпись ________________
Приложение 1
компенсации суммы родительской платы
за путевки в МАУ "Детский оздоровительный
центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского"
на детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
Реестр
семей и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, которым предоставляется компенсация
суммы родительской платы за путевку в МАУ "Детский
оздоровительный центр "Орленок" имени Г.П. Ломинского"
N
п/п
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Адрес места жительства ребенка
Ф.И.О. родителей (законных представителей)
Контактные телефоны родителей (законных представителей)
Размер компенсации
Номер распоряжения МУ "КЦСОН"
1 смена
1
2
3
4
5
2 смена
1
2
3
4
5
3 смена
1
2
3
4
5
...
4 смена
1
2
3
4
5
Директор МУ "КЦСОН" __________________ (Ф.И.О.)
Согласовано:
Председатель Комиссии по компенсации суммы
родительской платы УСЗН г. Снежинска _________________
(Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------